Formulir Pendaftaran Peserta Umroh

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA UMROH

TAHUN: 2025

NO. REG:

(MOHON ISI DENGAN HURUF KAPITAL)

Nomor KTP / Paspor *

Nama Lengkap (Sesuai KTP / Paspor, HURUF KAPITAL) *

Nama Ayah (HURUF KAPITAL)

Nama Ibu Kandung (HURUF KAPITAL)

Tempat Lahir (HURUF KAPITAL)

Tgl

Bln

Thn

Umur

Jenis Kelamin

Pria

Wanita

Kewarganegaraan

Indonesia

Asing

Pilih Paket Keberangkatan *

Jalan / Kampung

Desa / Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten / Kodya

Provinsi

Kode Pos

Sama dengan alamat KTP

No. Telp. Rumah

No. Fax Rumah

No. Telp. Kantor

No. HP *

No. Induk Karyawan (HURUF KAPITAL)

No. Peserta Umroh (Jika pernah dengan Arasy, HURUF KAPITAL)

Pengalaman Umroh:

Belum Pernah

Pernah